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Que sont Medicare et Medicaid ?

Les programmes d’assurance maladie gérés par le gouvernement aux États-Unis comprennent Medicare pour les personnes âgées et Medicaid pour les personnes à faible revenu. Ils ont été ajoutés en 1966 après avoir été légalement promulgués en 1965 en vertu des titres XIX et XVIII de la loi sur la sécurité sociale de 1935.

l’assurance-maladie de l’État

La plupart des personnes âgées de 65 ans et plus sont éligibles à Medicare, une série de programmes d’assurance maladie composés de quatre plans distincts mais interconnectés : assurance hospitalisation (Partie A), Medicare Advantage (Partie C), assurance maladie complémentaire (Partie B) et assurance médicaments sur ordonnance. . couverture des médicaments (Partie D).

Les cotisations salariales à la Sécurité sociale financent le programme d’assurance hospitalisation. Aide à couvrir les coûts des séjours à l’hôpital, des séjours dans des établissements de soins infirmiers qualifiés et de certains services de santé à domicile. Le plan couvre la majeure partie du coût d’un séjour à l’hôpital jusqu’à 90 jours de maladie.

Une « période de prestations » désigne le moment où les patients sont admis et quand ils quittent un hôpital ou une maison de retraite, généralement après 60 jours. Medicare paiera la plupart des frais d’hospitalisation d’un patient après que les 60 premiers jours ont été payés (connu sous le nom de franchise) et que la quote-part du client a été payée pour les 30 jours suivants (connu sous le nom de coassurance).

Suite à un séjour à l’hôpital, le plan couvrira également le coût de 100 jours de soins qualifiés dans une maison de retraite si la visite dure moins de 30 jours. Après les 20 premiers jours d’un séjour à l’hôpital, le patient ne sera pas responsable des frais associés à ces soins infirmiers; cependant, le patient sera responsable d’une quote-part pour les 80 jours suivants.

Cela signifie qu’au cours d’une période de prestations donnée, un patient peut obtenir jusqu’à 90 jours de traitement hospitalier et 100 jours de soins infirmiers qualifiés. Medicare paie également les soins palliatifs pour les malades en phase terminale et les visites de techniciens infirmiers ou médicaux pour les personnes confinées à domicile.

Une fois qu’un bénéficiaire de Medicare a passé 60 jours avant de recevoir des soins qualifiés dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers, il redevient éligible à la couverture. Au moment où ils réintègrent cet établissement, une nouvelle période de prestations commence. Chaque individu dispose également d’une «réserve à vie» de 60 jours d’hospitalisation supplémentaires qui peuvent être utilisés à tout moment (même après l’épuisement des 90 jours assurés d’une période de prestations), mais à un copay beaucoup plus élevé.

Medicare Part B, l’assurance maladie, est proposée à tous les bénéficiaires de Medicare âgés de 65 ans et plus et étend la couverture prévue par le plan d’hospitalisation. Les participants au programme paient une prime mensuelle standard et une franchise inférieure pour tous les frais médicaux.

Tous les bénéficiaires de Medicare qui répondent à ces critères auront 80 % des honoraires médicalement nécessaires des médecins et chirurgiens, des coûts des tests de laboratoire et de diagnostic et des autres dépenses médicalement nécessaires couverts par Medicare. En conséquence, presque toutes les personnes éligibles au régime hospitalier s’inscrivent également au programme médical complémentaire. Les contributions du grand public et des membres individuels soutiennent cette dernière.

Les compagnies d’assurance privées sont chargées d’administrer Medicare Advantage (partie C) avec des fonds publics. Les plans Medicare Advantage sont des compagnies d’assurance privées qui passent un contrat avec le gouvernement fédéral pour fournir des prestations médicales aux bénéficiaires de Medicare. Ces plans doivent inclure toutes les prestations d’assurance-maladie d’origine, à l’exception des soins palliatifs.

Les personnes sans les parties A ou B de Medicare ne sont pas éligibles à la partie D, qui offre une couverture des médicaments sur ordonnance. Bien que les plans diffèrent par leur portée et leur prix, tous doivent répondre aux exigences minimales fixées par Medicare. La plupart des régimes d’assurance-médicaments sur ordonnance ont un «trou de beignet», un écart de couverture entre le moment où la franchise est atteinte et la coassurance ou les frais remboursables sont nécessaires.

La couverture catastrophique entre en vigueur après qu’un maximum annuel spécifique a été atteint, quel que soit le montant que l’assureur et le participant ont dépensé en médicaments éligibles pour réduire les frais remboursables.

La promulgation de l’assurance-maladie en 1965, sous l’administration du président Lyndon B. Johnson, a été le point culminant d’une lutte législative qui a commencé avec le président Harry S. Truman et a duré pendant les deux meilleures décennies. La couverture a été élargie pour ceux qui avaient été invalides pendant une période prolongée. Il comprenait également les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, grâce aux changements apportés au programme adopté en 1972.

En raison de l’expansion inattendue et rapide du programme, le gouvernement fédéral a commencé à adopter des politiques de maîtrise des coûts dans les années 1970, dont la plus notable était une loi de 1983 qui établissait des taux de paiement uniformes pour le traitement des personnes ayant un diagnostic spécifique. La section C est entrée en vigueur en 1999 après avoir été adoptée en 1997. La partie D a été ajoutée plus tard et tout a été réorganisé en 2003, avec une couverture commençant en 2006.

Assurance santé

Medicaid est destiné aux personnes à faible revenu et aux familles de moins de 65 ans et de plus de 65 ans qui ont épuisé toute leur couverture Medicare. Le gouvernement fédéral et les gouvernements des États contribuent au programme. Medicaid doit être disponible pour toutes les personnes qui reçoivent une aide publique dans les États qui participent au programme. Si vous souhaitez plus d’informations sur Medicare et Medicaid, vous devriez visiter ce site Web.

En plus de cela, et dans le cadre de normes fédérales générales, chaque État détermine les conditions pouvant conduire à l’inscription au programme. Medicaid est disponible pour ceux dont les revenus et les actifs sont inférieurs à un certain montant.

Le gouvernement national couvre entre la moitié et quatre-vingts pour cent des dépenses Medicaid de chaque État. Le plan paie pour divers services médicaux, y compris les séjours à l’hôpital, les visites chez le médecin, les soins infirmiers qualifiés, la planification familiale, les soins de santé à domicile et les tests de diagnostic.

Comme Medicare, Medicaid s’est développé rapidement au-delà des projections initiales, incitant le gouvernement fédéral à mettre en œuvre la première de nombreuses mesures de maîtrise des coûts en 1972. Dans les années 1980, de nombreux médecins ont refusé de traiter les patients de Medicaid en raison des faibles paiements du programme.

Des changements importants ont été apportés à la fois à Medicaid et à Medicare en raison de la loi sur la protection des patients et les soins abordables (PPACA), adoptée en 2010. Par exemple, le “trou de beignet” devrait “dans la couverture des ordonnances de Medicare être progressivement supprimé jusqu’à ce qu’il soit finalement supprimé. en 2020, les charges sociales de Medicare pour les riches et les subventions de la partie C du gouvernement fédéral devaient augmenter en 2013.

Une caractéristique essentielle de l’ACA était une augmentation des taux de remboursement de Medicaid pour atteindre ceux de Medicare d’ici 2013. Environ la moitié des 32 millions de personnes qui ont obtenu une couverture en raison de l’expansion de Medicaid de l’ACA devraient finir par l’utiliser. En effet, en 2014, toute personne ayant un revenu inférieur à 133 % du seuil de pauvreté était éligible.

Après une courte période de grâce pendant laquelle les nouveaux inscrits n’auraient pas à débourser de frais, la contribution du gouvernement fédéral devait progressivement diminuer. La Cour suprême a statué en faveur de l’expansion de PPACA Medicaid (5-4). Le projet de loi a empêché le Congrès de pénaliser les États qui ont refusé d’étendre Medicaid en retenant les fonds fédéraux pour les participants existants.

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Written by Antonio Ferraro Maia

Médecin diplômé de l'Université fédérale de Rio de Janeiro (UFRJ), avec des titres de spécialiste en médecine interne et néphrologie de l'Université d'État de Rio de Janeiro (UERJ), de la Société brésilienne de néphrologie (SBN), de l'Université de Porto et du Collège spécialisé de Néphrologie du Portugal.

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