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Tout ce que vous devez savoir sur les exclusions standards et l’attente

C’est un fait étonnant que en Inde, plus de 514 millions de personnes étaient couvertes par un régime d’assurance maladie en 2021. (Source : Statista) Mais avez-vous déjà été confronté à une situation où vous avez une assurance maladie qui vous couvre mais votre demande n’est pas traitée ? Cela peut être dû aux exclusions standard et aux périodes d’attente décrites dans votre police d’assurance maladie.

C’est pourquoi il est impératif de vérifier « ce qui est couvert » et « ce qui n’est pas couvert » par la police que vous recherchez. Puisque ces deux aspects sont importants à vérifier, pourquoi ne pas en apprendre un peu plus sur ce qu’ils sont ?

Importance de connaître les exclusions des polices et les délais d’attente

En général, les polices d’assurance maladie couvrent les maladies les plus courantes ; cependant, chaque régime d’assurance maladie comporte un ensemble unique d’exclusions. Ces exclusions sont caractérisées comme des conditions médicales particulières ou des maladies pour lesquelles aucune couverture n’est offerte, ou comme certaines maladies qui ne sont couvertes qu’après une période d’attente prédéterminée.

Lors d’une urgence médicale, ne pas connaître ces exclusions ou délais d’attente peut souvent entraîner confusion et perte. Par conséquent, il est conseillé de lire attentivement les documents de votre police avant de souscrire à une assurance maladie et de prendre connaissance des exclusions et des délais de carence qu’elle précise.

Maintenant que nous savons pourquoi il est important de connaître les exclusions et les périodes d’attente d’une police. Explorons certaines des exclusions standard et des périodes d’attente dans un plan de santé afin que vous puissiez choisir la meilleure assurance maladie en Inde.

Le top 8 des exclusions standards d’un contrat d’assurance maladie

Un délai de carence est la durée après laquelle certaines maladies sont couvertes par votre régime d’assurance maladie. La période d’attente commence à l’émission de la police et est également connue sous le nom de période de réflexion. Par exemple, la plupart des polices d’assurance maladie contiennent une clause très courante qui exige une période d’attente de 4 ans pour les conditions préexistantes.

Si vous déposez une réclamation auprès de la caisse d’assurance maladie avant l’expiration du délai d’attente, l’assureur a le droit de refuser la réclamation. Cependant, l’assureur ne peut pas refuser une réclamation que vous faites après l’expiration du délai d’attente.

Types de lacunes dans les régimes d’assurance maladie

Pour les conditions préexistantes (PED)

Les conditions préexistantes sont des conditions qu’une personne a lors de l’achat d’une assurance maladie, telles que le diabète, l’hypertension artérielle, les problèmes de thyroïde, etc. Les conditions préexistantes sont couvertes par presque toutes les polices d’assurance maladie après une période d’attente de deux à quatre ans. . Cela signifie que les frais d’hospitalisation liés à de telles maladies ne peuvent être remboursés qu’après quatre années réussies auprès de la compagnie d’assurance.

Pour des conditions/procédures spécifiques

Certaines affections et traitements cités, tels que les traitements ORL, cataractes, ostéoporose, hernies, etc., ont généralement un délai de carence de un à deux ans dans le cadre d’un contrat d’assurance maladie classique. Ce n’est qu’une fois le délai de carence écoulé que les frais médicaux liés à ces maladies ou procédures seront remboursés.

Période d’attente initiale

Il y a souvent une période d’attente initiale de 30 jours ou d’un mois avant que les réclamations ne soient traitées, sauf en cas d’accident.

Pour les maladies graves

Les polices d’assurance maladie standard incluent une période d’attente de 90 jours avant que les maladies graves ne soient couvertes, et toute réclamation faite pendant cette période est refusée.

exclusions permanentes

Toute police d’assurance maladie exclura toujours les maladies congénitales et les dommages résultant des armes nucléaires et de la guerre.

blessures intentionnelles

Les blessures auto-infligées et toute maladie ou blessure causée par des tentatives de suicide ne sont pas couvertes par une police d’assurance maladie.

La maladie mentale

En général, les polices d’assurance maladie ne couvrent pas les problèmes de santé mentale tels que l’anxiété et la dépression. Pour plus de clarté, vous pouvez confirmer la même chose auprès de votre assureur.

Dépenses liées à la maternité

Si vous envisagez de fonder une famille prochainement, vérifiez si votre régime d’assurance maladie couvre les frais liés à la maternité, y compris l’accouchement ou les soins postnatals et prénatals, la couverture du nouveau-né, etc.

La plupart des caisses maladie remboursent les frais de maternité après une période d’attente de 1 à 2 ans, vous ne pouvez donc utiliser la prestation qu’après la fin de la période d’attente. Cependant, il est conseillé d’étudier attentivement la section de votre document d’assurance qui mentionne la couverture des frais de maternité.

VIH SIDA

Le coût des maladies sexuellement transmissibles (MST) n’est pas couvert par un police d’assurance maladie.

procédures cosmétiques

Les procédures cosmétiques, y compris la chirurgie plastique, les implants mammaires et le remodelage corporel, sont strictement exclues des régimes d’assurance maladie standard.

Vision, dentisterie et audition

Malgré quelques exceptions, les traitements dentaires et visuels ne sont pas couverts par les polices d’assurance maladie car ils ne nécessitent pas d’hospitalisation. Mais, si l’hospitalisation est inévitable, elle sera remboursée par l’assureur.

Par conséquent, il est recommandé de vérifier auprès de votre caisse d’assurance maladie à peu près la même chose. Quoi qu’il en soit, si vous souhaitez améliorer votre couverture d’assurance maladie existante et en faire la meilleure assurance maladie en Inde, vous pouvez ajouter ces avantages en tant qu’avenants à votre plan.

Lorsque vous choisissez un régime d’assurance maladie, il est primordial de prendre votre temps et d’évaluer vos options. Évaluez vos besoins de santé et ceux de votre famille, analysez ce que vous souhaitez inclure dans votre plan, puis choisissez le meilleure assurance santé en inde. Chaque mutuelle dispose d’une liste unique d’exclusions. Assurez-vous donc de lire attentivement les documents de politique avant de choisir un plan. Si nécessaire, n’hésitez pas à contacter votre assureur pour savoir ce qu’un certain plan offrira et couvrira. Tout comme il est important de savoir ce que couvre votre police d’assurance maladie, il est tout aussi important de savoir ce qu’elle ne couvre pas.

Clause de non-responsabilité: Les informations ci-dessus sont fournies à titre indicatif uniquement. Veuillez vous référer aux termes de la police et au prospectus avant de finaliser la vente pour plus de détails.

Written by Antonio Ferraro Maia

Médecin diplômé de l'Université fédérale de Rio de Janeiro (UFRJ), avec des titres de spécialiste en médecine interne et néphrologie de l'Université d'État de Rio de Janeiro (UERJ), de la Société brésilienne de néphrologie (SBN), de l'Université de Porto et du Collège spécialisé de Néphrologie du Portugal.

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